SOAP Ibu Hamil dengan Anemia
Pada Ny. “P”
Hari / tanggal : Selasa /
10 Oktober 2009
Tempat : BPS
Jam :
12.00 WIB
Pengkaji : Bidan
Cantik
No. Register :
S
Ibu
mengatakan :
Ø
Ibu mengatakan umur 24 tahun, umur kehamilan 6 bulan, hamil anak kedua
Ø Ibu mengatakan pernah
mengalami keguguran
Ø
Ibu mengatakan haid Terakhir 25 April 2009 → TP 1 Februari 2010
Ø
Ibu merasakan pergerakan janin 3 hari yang lalu,tidak merasakan sakit saat
janin bergerak dan saat ibu berubah posisi ibu tudak merasakan nyeri.
Ø
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, infeksi, TBC, Asma,
DM, Hepatitis dan Hipertensi
Ø
Ibu mengatakan dalam keluarga ada yang menderita DM dan tidak ada yang
menderita penyakit menular, infeksi,
TBC, Asma, Hepatitis, Hipertensi, Jantung, dan keturunan kembar.
Ø
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular, infeksi, TBC, Asma,
DM, Hepatitis dan Hipertensi
Ø
Ibu belum mendapat imunisasi TT.
Ø
Tidak ada pengeluaran dari kemaluan seperti keputihan.
Ø
Gerakan janin tidak terlalu banyak dirasakan ibu
Ø
Ibu merasakan perutnya lebih berat
Ø
Ibu mengatakan sering mengkonsumsi karbohidrat
O
1.
Pemeriksaan Umum
·
K/U : Baik
·
Kesadaran :
Compos mentis
·
TTV
Ø TD :
110/80 mmHg
Ø Pols :
80 X / menit
Ø RR :
20 X / menit
Ø Temp :
360 C
·
BB Sebelum : 52 Kg
·
BB Setelah : 64 Kg
·
LILA : 24 Cm
·
TB : 156 cm
2.
Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
1. Kepala
Ø
Warna rambut :
hitam berkilau.
Ø
Distribusi : merata.
Ø
Benjolan : tidak ada.
Ø
Kebersihan : bersih
2. Muka
Ø
Cloasma gravidarum : ada.
Ø
Warna : tidak pucat
Ø
Oedema : tidak ada.
3. Mata
Ø
Konjungtiva : An anemis.
Ø
Skelera : an ikterik.
Ø
Oedema palpebra : tidak ada.
4. Hidung
Ø
Bentuk : Simetris
Ø
Polip : Tidak ada
Ø
Kebersihan : Bersih
Ø
Keluhan : tidak ada
5. Telinga
Ø
Pengeluaran : Tidak ada
Ø
Kebersihan : Bersih
Ø
Fungsi Pendengaran : Baik
6. Mulut
Ø
Lidah : Bersih dan merah muda
Ø
Gusi : Merah muda / normal
Ø
Gigi : Tidak Carries
7. Leher
Ø
Pembesaran Kel. Thyroid : Tidak ada
Ø
Pembesaran Kel.Limfe : Tidak ada
Ø
Pembesaran Vena Jugularis : Tidak ada
8. Payudara
Ø
Bentuk : Simetris
Ø
Aerola Mamae : Hiperpigmentasi
Ø
Papilla Mamae : Menonjol
Ø
Retraksi kulit : tidak ada
Ø
Colosstrum : Belum keluar
9. Abdomen
Ø
Pembesaran : Ke depan
Ø
Linea : Nigra
Ø
Streae Albican : Ada
Ø
Bekas SC
10.
Genetalia Eksterna
Ø Varises :
Tidak ada
Ø Oedema :
Tidak ada
Ø Kebersihan :
Bersih
Ø Pengeluaran :
Tidak ada
11.
Ekstermitas Atas dan Bawah
Ø
Bentuk : Simetris
Ø
Varises : Tidak ada
Ø
Oedema : Tidak ada
12.
Tulang Belakang
Ø
Nyeri Ketuk CVA : Tidak ada
Ø
Kelainan : Tidak ada
b. Palpasi
Ø Leopold I :
TFU pertengahan PX dengan Pusat, teraba satu bagian besar, lunak, agak bulat dan tidak melenting (mc= 28
cm).
Ø Leopold II :
bag. Kanan perut ibu teraba satu bag. Memanjang dari atas ke bawah dan sebelah
kiri perut ibu teraba bagian-bagian Kecil.
Ø Leopold III :
bagian bawah perut ibu teraba satu bagian besar yang keras, bulat, dan melenting,
serta masih bisa digoyangkan.
Ø Leopold IV :
tidak dilakukan
c. Auskultasi
Ø DJJ :
+
Ø Punctum Max :
2 jari di bawah pusat bag. Kanan perut ibu
Ø Kekuatan :
kuat
Ø Irama :
teratur
Ø Frekuensi :
130 x permenit
d. TBJ
TBJ = (TFU - 12) x 155
= (28 - 12 ) x 155
= 2480 gram
e. Perkusi
Ø
Refleks Patela ka/ki :
positif/ positif (+ / +)
1. Data Penunjang
a.
Pemeriksaan Laboratorium
Ø HB :
11 Gr%
Ø Urine
·
Protein : Neg (-)
·
Reduksi : Positif (+)
a. Pemeriksaan Panggul
Ø Distansia Cristarum : 29
cm
Ø Distansia Spinarum : 26
cm
Ø Boudelouqe : 20
cm
Ø Lingkar panggul : 90
cm
b. Pemeriksaan USG
Tidak
dilakukan
A
Ny
“ P “ umur 24 tahun G2P0A1 ,hamil 24 minggu,
janin tunggal hidup intra uterin, presentasi kepala,
keadaan umum ibu dan janin baik, keadaan jalan lahir normal.
P
1.
Informasikan hasil
pemeriksaan.
2.
Jelaskan tentang pemenuhan kebutuhan
nutrisi, istirahat, tidur, olahraga, serta kebersihan pada ibu khususnya bagi
penderita DM
3. Konseling tentang perubahan fisiologis dan
psikologis dalam kehamilan TM II
4. Konseling tentang tanda – tanda bahaya dalam
kehamilan
5. Jelaskan tentang risiko DM bagi ibu hamil
6. Jelaskan tentang pemberian tablet Fe
7.
Jadwal Kunjungan ulang.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar